إستمارة متضرري السيول والأمطار






بسم الله الرحمن الرحيم

المنظمة العالمية لرعاية الاسرة والطفل و منظمة اسكو الطوعية

والمنظمة الشبابية للتعليم للجميع والمنظمة الطلابية لمحو الامية وتعليم الكبار


استمارة حصر اضرار متضرري السيول والأمطار2014

( ) استمارة رقم


: بيانات أساسية
: المحلية : المنطقة : الولاية
: رقم المنزل : الحي : المربع





بيانات أولية
: اسم رب الاسرة : العمر
: وظيفة رب الاسرة : متوسط الدخل الشهري
:رقم تلفون رب الاسرة :رقم تلفون بديل
: (عنوان بديل (ان وجد : عنوان العمل
1-
2-
3-
4-
:عدد الزوجات :رقم تلفون بديل
:(الوظيفة(إن وجدت :العمر
(متوسط الدخل الشهري(إن وجد :عدد الأبناء
: عدد الذكور : عدد الإناث
: (عدد الأبناء الفئة العمرية (من عمر يوم الي 5 سنة
:(عدد الأبناء الفئة العمرية( من 6-18
: (عدد الأبناء الفئة العمرية (من 26 فما فوق
:(عدد الأبناء الفئة العمرية ( من 19-25




: بيانات عن المنزل
: أخرى : مسلح : بلوكات : طوب أحمر :جالوص / طين أخضر : نوع المنزل
: أخرى :هبة : ورثة : إيجار          :حيازة : نوع الملكية


: بيانات حصر الأضرار
:ضرر جزيء :ضرر كلي
: جزيء : كلي : نوعية الضرر         عدد الغرف المتضررة
: جزيء : كلي       : نوعية الضرر               عدد المرافق المتضررة
: جزيء : كلي : نوعية الضرر               وضع السور الخارجي
: جزيء : كلي : نوعية الضرر               وضع المراحيض








أضرار بشرية
:نوع الإعاقة : عدد الإعاقات : مفقودين :إصابات خطيرة : إصابات طفيفة : موت




وصف تفصيلي عن حجم الأضرار وتقييم حجم الضرر
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

:بيانات عن جامع البيانات

...................................................................................................................... : إسم جامع البيانات
............................................................................................................... : رقم هاتف جامع البيانات
.................................................................................................................. : الجهة التي يتبع اليها

: (ملاحظات أخري لجامع البيانات (أن وجدت
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................


.................................. التاريخ: ..................................                                                                      الإمضاء